[붙임 3]

응급처치 및 심폐소생술실습

이수증 발급에 대한 개인정보 활용 동의서

인적사항

대학(원) 및 학과(전공) :

생년월일 :

성 명 :

실습일시 및 차시: 201 . . . ( :00∼ :00) 차시

실습시간 : 2시간

이메일:

연락처:

동의내용

상기 본인은 응급처치 및 심폐소생술실습에 대한 이수증 급을 위해 개인정보를 수집·보유하는 것, 실습 위탁기관에 이수증급 요청에 필요한 인적사항을 제공하는 것에 동의합니다.

이수증 발급방법: 본인 작성학과 제출행정실위탁기관 발급의뢰행정실이메일 송부

201 . . .

성명 (서명)

공주대학교총장 귀하